«Эффект Джоли»: простая история о том, зачем людям генетика

Один из секретов фокусников — отвлечение внимания: они управляют вашим взглядом так, чтобы вы не заметили чего-то существенного, происходящего прямо у вас перед глазами.

В медицине ваше внимание может отвлечь другой врач, сам пациент или просто неудачное стечение обстоятельств, что приводит к ошибкам как будто бы элементарным — ошибкам, которых вы никогда бы не допустили, если бы обратили внимание на то, что нужно.

Если искусство фокусника состоит в отвлечении нашего внимания, то искусство медика — в том, чтобы не дать себя отвлечь. У нас говорят о «ловушках для новичков», но в действительности «старички» тоже могут в них попасться.

Несколько лет назад один терапевт, вовсе не новичок, направил ко мне мальчика с подозрением на задержку в росте. Это было несколько нетипично: обычно в таких случаях сначала направляют к педиатру, а затем к эндокринологу, то есть специалисту по гормонам (в том числе гормонам роста).

Однако задержка в росте у детей может быть вызвана и многими генетическими отклонениями, так что, хотя обращение к генетику и не совсем стандартное решение, логика в нем присутствовала. В данном случае повод для беспокойства имелся — наблюдалось резкое пересечение центильных кривых.

Педиатры наблюдают за ростом детей, используя так называемые центильные таблицы. На их основе строятся графики, показывающие нормальные темпы роста, где кривыми обозначены разные перцентили. Рост 3% детей превышает 97-й перцентиль. Рост 25% всех детей ниже 25-го перцентиля. Вес каждого второго ребенка (50%) меньше 50-го перцентиля. И так далее.

Привлекательность центильных кривых параметров развития состоит в том, что ими очень удобно пользоваться, чтобы отслеживать, нормально ли идет развитие. У ребенка большая голова — потому, что в его семье носят шляпы больших размеров и ему суждено быть таким же? Тогда его развитие будет проходить по одной и той же центильной кривой. А если на графике кривая роста его головы пересекает эту центильную кривую и идет вверх? Возможно, с ним что-то не так. Если пересечение не одно, его, скорее всего, направят на обследование мозга.

Аналогичным образом, если рост ребенка увеличивался определенными темпами, а потом вдруг кривая роста резко идет вниз, как в нашем случае с мальчиком, — это повод для беспокойства, с которым надо разобраться. Расти — одна из главных задач детей, и, когда они прекращают это делать, важно отыскать причину. Разумеется, ребенок не уменьшился — просто он вырос на 1 см за время, за которое, как ожидалось, он должен был вырасти на 7 см.

Я следовал обычному протоколу, которого мы придерживаемся при работе с новыми пациентами. Расспросил о родственниках мальчика и о том, какого они роста. О течении беременности матери, о том, как прошли роды, и о развитии в грудном возрасте. Обследовал его в поисках нарушений строения конечностей или диспропорции между конечностями и туловищем. Рассматривал складки на его ладошках, потому что, если скелет кисти укорочен, складки могут иметь другую форму.

Я ничего не обнаружил. Совсем ничего. С виду он был совершенно нормальным ребенком, во всех отношениях здоровым — если не считать провала на графике роста.

Пришлось снова заглянуть в карту роста. К счастью, мать ребенка принесла с собой «Дневник здоровья», который выдается семье новорожденного. Еще более счастливым обстоятельством оказалось то, что в дневнике были записаны результаты предыдущих измерений роста. Я наложил их на график роста — и тут меня озарило.

По всем измерениям роста за все годы своей жизни этот ребенок проходил чуть ниже 25-го перцентиля — за исключением единственного измерения, имевшего место девять месяцев назад, когда мальчик оказался выше 90-го перцентиля. Задним числом было очевидно, что в тот раз произошла ошибка. Рост мальчика не рухнул с 90-го перцентиля ниже 25-го просто потому, что он никогда не достигал его.

Мальчик не переставал расти, и генетик ему точно не требовался. Но я не считаю этот случай пустой тратой времени. Впоследствии так не считала и мать ребенка, потому что направление ко мне, возможно, спасло ей жизнь.

Говорят, что у женщины вдвое больше родственников, чем у мужчины. Когда мы выясняем семейную историю у женщины, мы обычно получаем вдвое больше информации о семье, чем если бы мы разговаривали с ее братом. Иногда это действительно важно.

Когда я осматривал мальчика, не перестававшего расти, я расспрашивал об истории семьи его мать, поскольку это обычная практика в таком случае. Ей было известно, что у ее двоюродной сестры — дочери ее дяди — в 50 лет нашли рак груди. Ей также были известны еще две родственницы, умершие от рака груди в молодом возрасте, и одна умершая от рака яичников.

Она не знала, что рак молочной железы и яичников может передаваться по наследству, поэтому ей не пришло в голову обратиться за консультацией, и в любом случае мы прежде всего проводим генетическое тестирование тех, кто уже болен раком. Врачи, лечившие ее двоюродную сестру, могли бы сложить кусочки головоломки — если бы только дядя владел информацией и передал ее.

Услышав эту семейную историю, я добился, чтобы двоюродная сестра прошла генетическое тестирование на предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Анализ показал, что у нее мутация гена BRCA1. Позже сама женщина, приводившая ко мне ребенка, решила пройти это тестирование, и оказалось, что она тоже унаследовала дефектную копию гена.

С одной стороны, для нее это была дурная весть — кому же хочется узнать, что у него повышенная предрасположенность к раку? Но у нее появился выбор: например, зная о своей проблеме, более подробно обследоваться, чтобы иметь возможность выявить рак на ранней стадии, когда успешное излечение более вероятно. У нее также появилась возможность проделать превентивную операцию — удаление молочных желез и яичников до того, как разовьется раковая опухоль.

Нелегкое решение, но известно, что оно сокращает вероятность смерти от рака для носительниц мутаций BRCA1. Несколько ее родственниц тоже узнали о возможности тестирования. Вероятно, когда-нибудь эта информация спасет жизнь кому-то из этой семьи.

Я врач, Анджелина Джоли — нет, однако она спасла гораздо больше жизней, чем я сам спас или мог бы спасти. Когда она рассказала о том, как узнала, что является носительницей мутации BRCA1, и решилась на операцию, в лаборатории, занимающиеся тестированием на предрасположенность к онкологическим заболеваниям, хлынули толпы людей. Они увидели свою семейную историю в новом свете и захотели провериться. Мы назвали это «эффектом Джоли».

В итоге нас завалили образцами, и результаты многих анализов оказались положительными. Количество пациентов, решившихся на превентивные операции по примеру Джоли, удвоилось в Австралии, США и, вероятно, во многих других странах. Есть люди, которые до сих пор живы только потому, что Джоли решилась рассказать свою историю публике.

Для людей с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 риски существенно выше, чем для населения в целом, но предопределенности нет. Некоторые носители могут прожить всю жизнь, не заболев раком, а другие при тех же генетических данных умирают молодыми. А следовательно, согласиться на операцию — это принять решение в условиях неопределенности.

Предлагать людям выбор, результат которого неизвестен, — обычная практика в генетике…

_{Отрывок из книги Эдвина Кёрка «Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей». М.: Издательство Альпина нон-фикшн, 2022.}