Искушение добровольного истощения

В заголовках газет и журналов слово «анорексия» стало появляться после скандальных историй начала XXI века — когда погибли несколько страдавших этим недугом моделей. В среде обывателей анорексию (anorexia nervosa) принято считать блажью молодых девушек, страстно стремящихся соответствовать навязываемым и недостижимым стандартам красоты . Но, если разобраться, — такое понимание не соответствует действительности.

Во-первых, хоть и не все медики признают нервную анорексию самостоятельной болезнью (некоторые считают её симптомом других болезней), тем не менее большинство сходится во мнении, что анорексия — это не прихоть и не блажь, а серьёзнейшее нейроэндокринное нарушение, затрагивающее не только психику человека, но и гормональную сферу, обмен веществ — причём на уровне гипофиза и гипоталамуса.

Во-вторых, анорексией страдают и мужчины. Один из восемнадцати заболевших — представитель сильного пола. Правда, зачастую пусковым механизмом у них выступает шизофрения .

В-третьих, анорексию нельзя считать исключительно результатом пропагандируемой с 1960-х годов (времён Твигги) моды на худобу. Первые случаи этого нарушения были описаны ещё в Средневековье. Полагают, что тогда анорексия была спровоцирована культом аскетизма, который широко проповедовала христианская церковь. В то время многие стремились соблюдать строгие посты и обеты, не обошло стороной это стремление и молодых экзальтированных девушек-христианок. Доктор Ричард Мортон (Richard Morton, 1637–1698) ещё в конце XVII века описал случаи нервной анорексии у нескольких своих пациентов, одну из которых не удалось спасти.

В начале ХХ века, в 1914-м, Моррис Симондс (Morris Simmonds, 1855–1925) в книге «Об эмболических процессах в гипофизе» (Über embolische Prozesse in der Hypophysis) описал случаи развития истощения организма при атрофии гипофиза, так что нервную анорексию стали трактовать как эндокринное заболевание — «гипофизарное худосочие». Однако отсутствие атрофических изменений в гипофизе, обнаруженное при проведении вскрытия умерших больных, позднее заставило врачей отказаться от этих представлений. В 1930-е годы шведский исследователь Эскил Килин (Eskil Kylin) предложил новый термин — «Magersucht», что можно перевести как «страсть к истощению», вместо неточного «анорексия» (с латыни «отсутствие позывов к еде»). Хоть термин Килина и более правильно передаёт суть болезни, врачи всё же пользуются старым. В эти же годы анорексия была отдана в ведение психиатрии. Впрочем, это не помешало заниматься ею и специалистам иного профиля: педиатрам, терапевтам, эндокринологам.

С 1960-х годов началось более тщательное изучение этого нарушения. Врачи отметили, что увеличилось число случаев булимической формы анорексии — когда «голодовка» сопровождается неконтролируемыми приступами обжорства. Чаще стало отмечаться применение больными слабительных и мочегонных средств после эпизодов переедания. В наши дни исследователи дают разные оценки частоты заболевания анорексией (1- 4%), чаще всего её жертвами становятся европейские и американские девушки в возрасте от 12 до 18 лет.

Сейчас объемся, потом поголодаю

Всё начинается с безобидной, казалось бы, неудовлетворённости человека своим весом. Особенно часто дисморфофобический синдром — неадекватная отрицательная оценка своей внешности — развивается в подростковом возрасте. Можно считать его вполне безобидным до тех пор, пока он не приводит к расстройствам пищевого поведения, когда человек начинает отказываться от еды или ест весьма избирательно и редко, стремясь изменить свой внешний вид.

Для того, чтобы с весом произошли серьёзные изменения, необходимо приложить поистине титанические усилия, ведь, с эволюционной точки зрения, лишний вес куда лучше, чем худоба. Сама система регулирования веса человека построена так, что запрограммирована откладывать запасы. Поэтому, когда человек пытается сбросить вес путём недоедания, его мозг изо всех сил стремится сберечь отложенные запасы. Для этого используются разные стратегии, например, снижается скорость обмена веществ в состоянии покоя — количество энергии, которую вы тратите сидя на месте. Ясно, что добиться серьёзного похудения (а анорексики добиваются потери и 35%, и 40% от начального веса) удаётся лишь с помощью существенного ограничения в еде и изнурительных физических нагрузок.

Поскольку анорексия — удел молодёжи, нередко ответственность за особо запущенные случаи лежит и на родителях. Им бывает сложно поверить, что их ребёнок действительно серьёзно болен — врачи, имеющие дело с проблемой нарушения пищевого поведения, уверяют, что родители до последнего надеются, что ситуация под контролем: стоит лишь уговорить ребёнка или даже пригрозить ему, и он непременно осознает свою неправоту и вернётся к нормальному питанию. Так что визит к психиатру откладывается раз за разом. У анорексиков нарушено восприятие собственного тела, они действительно не воспринимают себя тощими и измождёнными. Мир предстаёт искажённым — уговоры близких поесть и набрать хоть пару килограммов часто трактуются ими как зависть: сами не могут держать себя в хорошей форме, и мне не дают достичь желаемого идеала.

Поэтому родителям следует быть крайне внимательными к детям, которые перестают питаться регулярно. Стоит обратить внимание на то, не начал ли ребёнок прибегать к очистительным процедурам: принимать мочегонные и слабительные средства, вызывать рвоту после еды, делать клизмы. Характерны для анорексиков и признаки депрессии: бессонница , тенденция к изоляции, раздражительность, смена настроений. К тому же человек начинает вести себя по отношению к еде крайне противоречиво: может, к примеру, делать продовольственные запасы или увлечённо коллекционировать рецепты и при этом почти не есть.

В книге психотерапевта, преподавателя Сиенского университета Джорджо Нардоне (Giorgio Nardone) приводятся расшифровки бесед доктора с его пациентами. Вот, к примеру, что рассказывает одна из пациенток доктора Нардоне, страдавшая булимической формой анорексии:

Значит, я тогда съела две тарелки макарон одного вида и две тарелки макарон другого вида, несколько… две корзинки хлеба, кучу хлебных палочек, ветчину, колбасу, сыр, печенье. А потом, то есть когда я в субботу вернулась домой, я снова поела, то есть и после того, как я закончила ужинать, я всё продолжала есть…

Бывает, что страдающие анорексией люди испытывают чувство неловкости, когда им приходится есть в присутствии других. Явным признаком запущенной болезни у худеющей девушки служит и аменорея — длительная, до полугода, задержка менструации.

На этом этапе лечить болезнь пытаются преимущественно психотерапевтическими методами, но если пациент достиг последней стадии — кахексии (истощения организма), вызванного хронической нехваткой питательных веществ, — его госпитализируют и переводят на парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ), потому что необходимые ферменты в организме уже не вырабатываются, моторика желудка и кишечника нарушены. Питательные вещества становятся чем-то чужеродным. Почки и печень в такой ситуации могут не справиться, поэтому нередки случаи печёночной и почечной недостаточности. Критический уровень калия в организме приводит к нарушению водно-электролитного баланса и как следствие к нарушению сердечной деятельности.

Клинический психолог Светлана Щипакина, практиковавшая в психо-неврологическом диспансере Твери, рассказывает:

Лечение таких больных может тянуться годами, так как есть большая вероятность срывов. Когда больные начинают поправляться и их вес увеличивается, они паникуют и срываются. У одной из пациенток, которых я наблюдала, при ежедневном взвешивании наблюдался значительный прирост веса, хотя, как мы заметили, на вид девушка выглядела ещё более истощённой, чем при поступлении. Так как девушка взвешивалась в халате, то врачи на следующий день попросили снять его — в нём обнаружили две тяжёлые книги, которые она прятала для того, чтобы её вес казался медикам нормальным. Очень часто в диспансере приходилось наблюдать следующую картину: сразу после приёма пищи анорексички прямо в столовой начинали серию гимнастических упражнений. «Когда я съедаю печенье, я чувствую, как оно откладывается во мне, что оно перерастает в жировую складку, поэтому я тут же в панике бегу в спортзал и усиленно занимаюсь», — так рассказывала о своём страхе пополнеть одна из пациенток клиники, которой удалось довести себя усиленными тренировками и голоданием до сильного истощения (при росте 172 см она весила 35 кг).

Не всех, страдающих анорексией, удаётся вылечить. В 7-10% случаев болезнь переходит в прогрессирующую форму и приводит к летальному исходу. Часто они становятся жертвой вирусов и патогенных бактерий, которые просто осаждают ослабленный и неспособный полноценно защищаться организм со всех сторон. Даже если врачам удаётся вывести человека из этого состояния, до конца организм уже не восстановить. Так выглядит анорексия «снаружи», но внутренние механизмы болезни необычайно сложны, и понять их до конца врачам не удаётся.

Пусковой механизм

Нерегулярное несбалансированное питание — это пусковой механизм, который затем приводит к сбоям в работе ряда взаимосвязанных систем. Невозможно придумать более неудачного времени для «голодовки», чем подростковый период — когда меняется гормональный фон, организм всё ещё продолжает расти и развиваться и ему необходимо получать «строительный материал».

При недостаточном питании резко снижается выработка гонадотропинов, стимулирующих работу половых желез, что приводит к снижению репродуктивной функции. При запущенной анорексии девушка навсегда может остаться бесплодной. Почему уменьшается секреция гонадотропинов — учёные не могут объяснить до сих пор. Так, по одной из гипотез, при нервной анорексии начинает вырабатываться много стероидных гормонов кортикостероидов, которые угнетают активность гонадотропинов. В организме в итоге начинает вырабатываться меньше половых гормонов, в частности эстрогенов у женщин. Эстрогены, помимо всего прочего, влияют на состояние костей. Поэтому, когда не хватает эстрогенов, кости становятся более хрупкими, из них вымывается кальций. Измождённые диетами девушки часто попадают в травматологическое отделение с различными переломами.

Кандидат биологических наук по специальности «физиология» Анна Букия добавляет:

Одну из главных ролей в патогенезе анорексии отводят нарушению функции серотонинергической системы в мозге человека. Серотонин отвечает за позитивные эмоции, а его недостаток неизбежно приводит к депрессии, к повышению тревожности. Сниженная выработка серотонина или недостаточная функция его рецепторов приводят к характерным для анорексии психическим изменениям и, в конечном счете, снижению аппетита.

Вместе с эмоциональным статусом при анорексии изменён механизм, ответственный за формирование чувства голода и чувства насыщения пищей. Однако активно изучается роль не так давно открытых пептидных гормонов-регуляторов пищевого поведения. Так, гормон лептин продуцируется жировой тканью и отвечает за чувство сытости. Грелин, наоборот, повышает аппетит и стимулирует человека к поиску и приёму пищи. У здорового человека существует жёсткий баланс между выработкой лептина, грелина и других веществ, контролирующих пищевое поведение. А при анорексии этот баланс нарушен.

Любопытен и факт, упоминаемый американскими учёными в статье в «Журнале о питании» (Journal of Nutrition). В ходе экспериментов выяснилось, что недостаток цинка в пище приводит к анорексии у лабораторных животных. Сейчас активно изучается возможность существования подобной связи у пациентов с анорексией.

Сегодня специалистам совершенно очевидно, что телевизионный «культ худобы», на который грешат многие, — это лишь катализатор, но не причина. Важнейшей передающей и интегрирующей структурой, позволяющей ощущать голод и сытость, считается гипоталамус. Двустороннее разрушение небольших участков ткани в его определённых зонах приводит к крайнему ожирению экспериментальных животных в результате переедания; повреждения другой зоны могут и вовсе вызвать отказ от еды и даже смерть в итоге истощения. Долгое время исследователи были так сосредоточены на изучении гипоталамуса и его роли в регуляции потребления пищи, что о роли других структур мозга в этом деле до сих пор мало что известно. Но уже сейчас понятно, что тут задействованы не только «центр сытости» и «центр голода» гипоталамуса, но и высшие отделы мозга.

Есть также предположения, что причиной нервной анорексии могут быть генетические нарушения. Уолтер Кей (Walter H. Kaye), профессор психиатрии медицинского факультета Калифорнийского университета в Сан-Диего (UCSD) подчёркивает, что социальное давление, пропаганду недостижимой худобы испытывают все женщины и многие стремятся быть стройнее, однако лишь у очень небольшого процента ситуация выходит из-под контроля и они оказываются больными нервной анорексией. «Наши исследования показывают, что существенную роль играют гены», — подчёркивает профессор. Поисками генетических причин нервной анорексии занимается и группа исследователей из Канады и США . В статье, опубликованной в журнале «Molecular Psychiatry», они рассказывают о том, как исследуют конкретные гены (HTR1D и OPRD1), которые подозреваются в связи с анорексией.

Так что получается, что нервная анорексия — это довольно сложное заболевание, и нельзя всё списать на недостижимые и нездоровые идеалы красоты. Тот факт, что желание худеть при анорексии сравнимо с одержимостью, заглушающей инстинкт самосохранения, заставил исследователей искать первопричину анорексии в генетических сбоях или нарушении функционирования гипофиза (до этого считалось, что нарушение функционирования гипофиза — это следствие «голодовки»). Доказать это пока не удалось, но в этой области ведутся серьёзные исследования.